第五章 醫學啟源
一、醫學起源的概念和相關諸因素
§37. 醫學起源概念的辨識
(醫學定義)醫學是人類自身文化發展過程中形成的和繼續形成着的認識、保持和增強人類健康，預防和治療疾病，促使機體康復的實踐活動和逐漸成長起來的的科學知識體系。(p179)
(探源)探求醫學的最初淵源，一方面要尋覓原始人類生活中開始隱隱出現的醫學活動的因子和基素，一方面要考查這些因子和基素怎樣逐漸凝聚起來，最後獨立成為專門的知識或學問，即成為系統化的知識。這是一個醫學文而化之的過程。(p179)
§38. 動物本能和人類之愛
(問題)最原始的醫療行為是否本能？為什麼人類能在這種「本能」基礎上發展出醫藥，而動物卻雖有「本能」而無發展？(p181)
(本能毀滅機制)Agnes Heller(1929-)指出「本能毀滅」的過程或機制。而這種過程只存在於人類及其歷史過程之中。她說「人不是受本能制導的生物。不僅如此，人類根本沒有本能，只有本能殘餘。這些本能只表現在很少一些需要最低限度的智力的協調動作中；並且像達爾文早已說過的那樣，這些殘餘也處於遭到毀滅的過程中。」(p181)
人類的愛是社會演化的產物。(p182)
§39. 原始思維和巫術作用
原始思維的最初形式是「集體表象」。「集體表象」是原始群體對於外界環境的條件反射或非條件反射的綜合形式。所謂「本能毀滅機制」大抵就是這樣一種[集體]改造、選擇過程，最終導致固定的集體表象中的儀式那樣一類的東西。於是，最早的醫療活動便很快就帶上了神秘氣氛。隨著社會的分化，個體意識的覺醒(ex:對夢的感受)，巫師之類首領式人物出現。巫術醫學較之於更原始的人類醫療來說，顯明的特點在於真正開始將人類生命及其疾病作為一個對象來認識，試圖用自己的神靈體系來解釋病因和發病之間的因果聯繫，並從而嘗試用巫術的方式去控制它、治療它，用超自然的魔法(魔力)去控制另一種超自然的力量。巫師已從原始群中脫穎而出，是第一批知識份子。巫術是原始時代的「科學」，而不僅是「迷信」。二者[巫術、科學]都認定事件的演變是完全有規律的和肯定的。並且由於這些演變由不變的規律所決定，所以可以準確地預見到和推算出來。宗教與迷信卻不同，宗教認定自然的進程在某種程度上是可塑的或可變的，可以誘使或說服這些控制自然進程的強有力的神靈們按照我們的利益改變事物的發展趨向。(p183-5)
§40. 生活和生產勞動經驗與醫學起源的關係
經驗真正起作用是在個體特性和獨立能力發展起來以後，與巫術興起年代相當。可以認為，巫術實際上是借助了經驗，甚至在相當程度上利用了經驗的成長。可經驗累積愈多，對巫術本身具有的破壞性也愈大，最後「漲破」巫術體系，迫使巫術醫學退位。(p187)醫學的起源、分化和發展是與整體原始文化的發展同步的。(p188)生產勞動的經驗是通過原始思維和巫術的形式而綜合到醫學形成(或起源)的過程之中的。(p190)
二、早期醫藥衛生之嚆失
§41. 按摩導引、熱熨灸焫與經絡的發現
最初的熱熨火療，有火就行，未必用艾。按摩導引更簡單直接一些，可自己或請他人用手按壓摩擦以止血、消痛，是人類最自然、最普通的自我療法。在我[馬伯英]看來，按摩、導引、熱熨(灸焫)三者的結合，正是經發現并形成系統的基礎。是先認識到經絡，再認定穴位并使用針灸；并且，針灸和經絡理論的成熟化要比藥物的使用和理論化早。《陰陽十一脉灸經》和《足臂十一脉灸經》這兩出土醫書有兩個明顯的特點：只有經絡分布而沒有穴位；只有十一條經絡而不是十二或十四條經絡。再推而論之，更早之前，只有一些較為淩亂的線狀分布形態被發現。但重要的正是這些較為凌亂的線狀分布形態，引起特殊關注的原因可能來自鑽卜的啟發和熱熨火療、按療法引起的某些特殊反應。甲骨鑽卜，或用鑽齒，或用火灼，或兩者兼行。巫師的注意力不在鑽、灼局部，而在所產生的裂紋以及裂紋的走向；當先民在人體表面施以按壓、灸焫時，會產生線性感傳或紅色線狀分布現象。這種傳感現象與卜兆形象聯繫在一起，又逐漸發現這些徑路與內臟、解除特定部位的病痛相接。這時「治療者」的注意重點也已不在按壓、灸焫的局部，而在於線狀感傳現象及其行走方向了。結合體表靜脉、肌腱等的網狀或線狀分布，一個經絡系統的雛型顯現出來。再經整理，便成了十一經，然後又發展成十二經、十四經系統。開始時人們只在徑路上重復按壓、灸焫，以後發現某些部位特別敏感，于是慢慢地發現了穴位。穴位的占有位置範圍較小，這才又發現了針刺和灸治。導引可能起到了某種輔助作用，使緊張的肌肉鬆弛下來，這些肌肉和肌腱正是經絡系統原始組織部份之一。(p190-3)
§42. 從砭石到針刺
不能認為砭石最初的功用就是針刺。[砭石治痈瘍，微針治攣痹]。砭石在相當長的時期內作為外科治療工具而存在，針刺或針灸在《周禮》時代尚未出現(p193)。《內經》時代，已是砭與針並用，故多兩法并提。砭石的主要用途是必開膿腫，或切除贅瘤，其形制當扁平銳緣，如刀如鐮[又名砥石]。砭石還有一用途為按摩和熱熨。九針之制，初始未必是金屬針，可能為石、玉、骨制。但僅為鑱石、巾針類，未分為九。要較上述砭石形制尖銳一些。治療用途為「瀉氣」或「點刺放血」。鑱石終究是石、骨、玉、角類，形制總是比較粗大，使用也總是特別小心。《素問．奇病論》：「身羸瘦，无用鑱石也」。可知鑱石只能用在比較強壯的人。故一般認為，針形鑱石或骨針類會好些，認為考古發現的玉石骨角針形器即是針灸用者。「九針」為一發展過程[從短到長、從粗到細]，漢代劉勝墓出土金針、銀針形制，大抵已是成熟階段。上述過程說明由砭石而鑱石而九針，合稱為砭針也可。此過程與先經絡後穴位的發展過程相符合，經絡針灸的理論和實踐從此開始。(p194-8)
§43. 藥物知識的成長
最早的藥物認識從不死之藥開始，然後是巫術和巫化的藥物，到擺脫巫術影響而用來治病。長生之藥可以不死，治病之藥卻被認為有毒。「神農嘗百草」，一日而遇七十毒，其實是指出了不毒者為「食」，有毒者為「藥」。(p198)用藥法甚難，所以這方面的知識增長落後於按摩、熱熨、灸焫、砭刺。同時，這些治療方法所治疾病的嚴重程度和深淺層次亦有異──藥物治療較嚴重而深在的疾病。對藥物的知識，隨經驗的增加而增加。《周禮》中已有明確分配：「醫師，掌醫之政令，聚毒藥以共醫事。凡邦之有疾病者、疕瘍者造焉，則使醫師分而治之。」即分為食醫、疾醫、瘍醫、獸醫四種。良醫用藥有針對性，且能通權達變；藥伍配伍成方，能減輕毒性；按[個人]體質強弱不同用藥。中藥配伍成方的原理經過了從社會、政治、人事潛移默化到自然哲學之理，從而為組方的君臣佐使配伍原則作出了示範或引導。在單味藥和湯液方劑之間，可能還有酒的中介作用。湯液醪醴的發展、應用、取代過程，其脫胎成不用麴酿，而合以姜、桂、猪苓、芡實、烏頭等藥物，就轉化出了方劑。和同原理是中藥方劑學的基礎；烹飪和釀酒，則可能是具體方法上有啟示或中介作用。(p198-203)
§44. 預防醫學的萌芽
占卜可能是最早的預防思想的體現，本義有預測原理，解決無法解決策的疑難問題，包括對疾病的預測。祈禳則可認為是具體預防措施的實行，求諸神明之力，懇求重憐，或驅除凶邪。之後，由人事為主的預測并加預防的意識逐漸增強。這種預防觀念與醫藥衛生直接聯繫起來十分自然。「聖人不治已病治未病」。預防的方法可分數途，祈禳、禁忌，如前述，民俗中始終存在。注重養生為第二途，包括長生不老術，寧靜不淫，是養生防病最重要的原則。驅除外來致病因素，是第三途。方相氏大儺驅疫，何等規模。無法驅除，則遠避。衛生學上的預防方法多半是趨避性的。有病早治，或治于未形之時，或治之務避免復發，也是中醫預防的途徑之一。用藥物進行預防，《山海經》中的藥物中已述及，涉及防免疾疫的動植物共45種。但用藥物不以巫術的方法預防疾病，要在晚些時候才出現。預防觀念是中醫中形成甚早且又根深蒂固的觀念之一，對後世影響極大。研究中醫史者不可不重視這一點。(p203-8)
§45. 名醫扁鵲──從巫醫中嬗變
專職醫生的出現，標志着醫學文化過程到了一個成熟階段。專職醫生初由巫師分化出來，即巫醫；後又從巫醫蛻變，成為真正的醫生。史傳中醫緩、醫和、文摯等，可謂是中國最早、真正出類拔萃的醫生，也由巫醫蛻變而來。[春秋戰國時代]鬼神致病論的消退，反映人們已經開始走出巫術的泥沼。原始思維的集體表象的光環已經退隱，邏輯和經驗幫助他們從信巫逐漸轉向了信醫。扁鵲是這一轉折過程中最杰出的代表，扁鵲之學，受巫術薰陶[長桑君]，亦學得醫術。唯其後捨巫而業醫，恰是由巫醫嬗變為真正醫生的歷史過程的縮影。[扁鵲]「吾不能起死人，直使夫當生者，越人能使之起耳。」其六不治：「信巫不信醫不治」，是第一批真正醫生的壯嚴的宣言書。扁鵲命運多舛，為人刺殺，反映了最早的、脫離了巫術而獨立起來的醫學和醫生的艱難歷程。真正的醫生已經出現，區別於巫術醫學的自然哲學醫學理論也正在崛起。(208-215)(馬伯英 1997)
馬伯英. 1997. 《中國醫學文化史》 上海市: 上海人民.
《中國醫學文化史》
第一編 中國醫學起源的文化背景
揭示文化作為歷史上中醫學發展的內在或外在動力源，是本書的主要任務。中醫與中國的一般文化始終緊密結合，混沌一團，難解難分。這是「中醫文化」的特色。
第一章 原始中國人及其衛生文化生態
一、中國原始人類的生態和文化
§1. 人類起源與中國：人與動物的差異──文化(工具、火、藝術)(p3)
§2. 中國的舊石器文化及自然生態
§3. 中國的新石器文化及自然生態
有別於舊石器時代的特徵：磨制石器、制陶、農業。(p12)
有別於舊石器時代的文化發育：婚姻形態(由族外群婚轉變到對偶婚形態)、墓葬所反映的文化意識、原始人的藝術。(p14-6)
二、中國早期人類的體質和疾病
§4. 原始中國人的體質及演化：鏟形門齒。(p17)
§5. 考古病理方面的發現
外傷、獸咬傷、箭傷、骨病、牙病、孕產病、婦女病、非疾病骨傷(鑿齒)、勞損性體質異變。(鑽顱術少見)(p21-5)
三、原始中國人的衛生文化及能力
§6. 「南巢北穴」的居處衛生文化──＞宮室(p25-7)
§7. 鑽燧鑽木取火與熟食衛生：熟食、陶器(儲糧，炊器)(p29)
§8. 飲食衛生文化及其他：
五谷(黍稷麥麻菽[稻])、疏菜、狩獵、捕魚、五味(鹹苦甘辣酸；鹹味來源於鹽)、飲水(水井)、喝開水(水＋陶)、飲酒(可消毒殺菌)。(p30-33)
§9. 衣着衛生文化：羽毛獸皮──裙、蓑衣、帽子、鞋子、文身。(p33-6)
§10. 原始舞蹈、音樂和體育運動
體育與舞蹈相連，舞蹈除了祭祀等儀式需要外，也有娛樂心身的目的。《呂氏春秋》：「昔陶唐氏之始，陰多滯伏而湛積。水道壅塞，不行其原，民氣郁閼而滯著。筋骨瑟縮不達，故作為舞以宣導之。」《路史》：「陰康氏之時，水瀆不流，江不行其源，陰凝而易悶，人既郁于內，腠理滯著而多重膇。得所以利其關節者，及制為之舞，教人引舞以利道之，是謂大舞。」後來的導引術，如華陀的五禽戲，熊經鳥伸，實為摹仿動物的舞蹈。(p36-7)
§11. 「食人之風」與喪葬衛生：無葬、土葬。人殉。(p37-9)
第二章 原始思維、原始崇拜與醫學文化
一、原始思維與醫學文化
這裡所說的「原始思維」，是指原始人的主要思維樣式。(p40)
§12. 「集體無意識」和神秘感受
(集體無意識)原始人知覺與現代人知覺之間的差別可能類似於潛意識與清醒意識的差別。核心是神秘性質。因陌生而神秘。某一客體的或事件的神秘性含意，為某一幾個個體首先初覺，但很快傳染給大家，從而成為集體的行為。積澱而可成為共同的、世代相傳的尊敬、恐懼或崇拜等感情和行動。文明以後的人類還會篤信迷信、虔誠禮拜神明等等，從心理形成的歷史上分析，不能不推到原始人的集體表象。(p42)
(互滲律)人與人之間[互相]傳染互滲、物與物、人與物之間自然也被認為有傳染互滲了──一種物質的轉移。這就是列維．布留爾提出的「互滲律」的概念。(p42)互滲律，首先存與構成社會集體的那些個體的存在關係上說，此集體存在之本身即被認為(與此同時也被感覺成)一種互滲，一種聯繫，或者說是若干互滲與聯繫。在物物之間，物人之間，天然地存在着某種神秘方式的聯繫，通過這種聯繫，一物可以占有另一物的特殊屬性，這就是是「滲透」。也可以說是「我中有你，你中有我」，甚至「我就是你，你就是我」，或某第三者。(p44)在互滲律支配之下，對事物和現象之間的因果聯繫，也是神秘的、偶然的、個別的，然後被衍為一般的、總體的。這純粹取決於屬性的轉移，可以通過傳授、接觸、遠距離作用、傳染、褻瀆、占據等各種各樣的方式達，無須按邏輯的規則去發現內在的聯繫。(p45)互滲就成了[原始人]主要的思維形態，情感和運動本身就極具互相感染滲透性質。原始人雖有極強的記憶力，有明察秋毫的本事，卻分不清偶然與必然、矛盾或不矛盾。他們不回避矛盾，但更重要的是不關心矛盾，因為這些都帶有抽象的性質。(p48)
§13. 關於「靈魂」的概念
前萬物有靈論－＞萬物有靈論。
靈魂／影子／鏡子(p49-50)
氣是靈魂載體／鬼魂是一種氣(p51/p52)
夢是魂魄的活動。(p52)
幻覺──靈魂顯現。(p52)
§14. 實物器用的體驗與積累性思維
(器物思維)新舊石器時代，原始人的物質文化創造，多半有賴於樸素的實物器用體驗思維(或簡稱為「器用思維」)。基本形式可能是模仿和類比。(p53)(向系統邏輯思維的轉化)當原始人知識日漸增加，心智日趨開化，體驗和經驗累積的思維形式越來越占較大比重，最後，系統的邏輯性的思維就真正出現了。(p54)實物直接利用性思維及其經驗成果作為一種基本的、簡單的思維形式，[也]可能是互滲思維形式賴以寄托的基礎。(p54)
二、原始崇拜與醫學的關聯
§15.自然崇拜：在原始人看來，有一種超自然的力量在控制著一切──最初並不以為有「神」。(p57)自然崇拜與生命、健康切切相關。(p58)
妙一：月亮──蟾蜍──玉兔擣藥──月桂，為什麼會兜在一塊兒呢？(…)
妙二：嫦娥為后羿吃洛神(宓妃)醋而奔月(p61)
§16. 圖騰崇拜
圖騰崇拜主要是自然崇拜，特別是動植物崇拜的發展形式，有與祖先崇拜相結合、與社會組織相對應的關係(p64)。(四靈：龍、鳳、龜、麒麟)。
(醫藥圖騰)阿斯克雷庇亞斯(蛇和手杖)；中國(葫蘆、烏鵲：金烏[日]／青鳥[醫藥使者]／句芒[司命之神，鳥形]／扁鵲)(p66-9)
§17. 生殖崇拜：
原始時代晚期演變成男神崇拜／女神崇拜／祖先崇拜。(P74)
(伏羲和女媧)伏羲持日輪，女媧持月輪，分別代表了太陽與月亮。這種溶結在一起的崇拜觀念，為後來的生死觀、陰陽自然觀奠定了潛意識下的牢固基礎。(P74)
§18. 祖先崇拜
嚴格說來，祖先崇拜是在家庭形成之後。…殷人認為祖先多半是作祟的。儒家思想占先之後，祖先崇拜主要成為一種感恩和禮敬的形式，多屬倫理道德範疇。(p76)在早期，祖先崇拜在相當一段時期裡，並未真正神化，只是對死去祖先的種神秘互滲，因為在活着的後裔中形成集體表象及相應的儀式──被稱為祭祀的儀式。並沒有形成一個統一的祖先神主宰一切的觀念。統治着日月風雨的是「上帝」，這一名稱在卜辭中屢不鮮見。祖先只是「賓」于上帝，是殷王或巫師溝通上帝的中介、傳達者。(p77)祖先崇拜的神化或泛化形式的出現則是自然神崇拜和英雄崇拜相結合的結果。這兩者又與生殖崇拜和圖騰崇拜密切相關。(p77)充以神靈鬼魂，使是在現世生活中到處走動的實體。(p78)
§19. 鬼神崇拜
鬼神崇拜和祖先崇拜一起，構成了中國人原始崇拜的主體。(p79)在原始人看來，活着時為臣樸，為妻妾，隨死去的主人而去，並不意味著兩個世界的隔絕，而是生命轉換的一個形式，得以溝通的一條道路。「神－人－鬼」的三元世界，其實仍是以人世為樞軸的。這在原始崇拜中，是祖先崇拜成為核心崇拜的原因；在醫學中，是生老病死觀中長壽的基本追求。(p81)
在鬼神崇拜中，神的崇拜是渺遠的；鬼的崇拜是貼近的。神鬼逐漸分出等級──這自然是在人類社會分出了等級之後。(p81)原始崇拜直接間接影響中國人的生死觀、疾病觀、醫藥觀及其他。(p85)
1. 導言
本書的主要目的是將醫學的變化處於歷史的情境中來理解。通過歷史分析，將醫學置於顯微鏡下，探索是什麼力量推動著過去幾個世紀裡發生如此巨大變化，而且將繼續變化這一引人入勝的問題。《劍橋醫學史》將追尋誰能控制醫學？醫學的供給與需求能被金錢和巿場力量所形成嗎？醫學應當如何適當地滿足病人的需求？人類對於醫學發展的希望是什麼？政府在資助和控制醫療保健方面應當發生什麼樣的作用等一系列的問題。因此，本書提出了關於醫學的社會與政治作用的問題。本書的主要目的之一，在於提出這樣一種理論，醫學一直在不斷地重新塑造自己，推翻老教條，在過去的基礎上建立新觀點，重新定義它的目的。本書選材以西方醫學為主，一定程度上是因為它正在成為世界上占統治地位的醫學體系，這也是本書所強調的問題。(p5-14)
第一章 疾病史
這一章非常的瑣碎，所以我只零星摘了幾點。在農業出現之前，因為人口密度低，過著遷移的生活，因此較少傳染病，疾病的發生也較少。定居生活後，生態平衡被改變，人口增加，農業本身也促進了疾病的發展，微生物與病原體以各種不同方式進入人體，人類與病毒之間，是一場不斷的戰役，有時休戰和平共存，有時大規範毀滅，雙方在戰爭過程演化。人口的聚集，使城巿成為疾病的孳生地，時而發生流行病。疾病在帝國殖民史中也扮演不容小覷的作用：歐人對新大陸的征服、非洲疾病對美洲大陸的侵襲等。隨著時代進步，民族國家形成，公共衛生的改善，豐富的糧食栽培，營養供應增長，玉米和馬鈴薯能滿足更多的無產階級，使得死亡率漸次降低。但是的疾病亦不斷發生：黃熱病、霍亂等。而帝國主義的發展，使得糧食問題成為分配問題，殖民地人民因為營養不足而患病。發展至現代社會，人口爆炸，職業分工創造了更多的新疾病：黑肺病、白肺病、鉛中毒、癌症、心臟病、阿茲海默症(老年痴呆症)。環境的破壞、化學的污染，遺傳疾病與慢性疾病的增加都是當代社會的重要問題。
第二章 醫學的起源
古巴比倫和古埃及的巫醫
醫學非單一起源，許多地方都有古老的醫學傳統。巴比倫文獻中提到兩類醫者：用藥物藥水和繃帶為人治病的醫生；以及用咒語和宗教儀式治病的術士(p81)埃及醫學以診斷學家和外科醫術聞名，儘管也有宗教治療的方式，但醫學方法明顯與之區隔，埃及的藥物學也同樣聞名，從韭蔥到河馬、從石榴到油煎老鼠和天青石都可用作藥物(p83)。埃及醫學和巴比倫醫學都顯示出仔細觀察的重要性以及醫生的等級制度。(p80-4)
古希臘醫學
古希臘醫學則提出了更多關於理論的問題。那時從家族醫學開始演化，醫療活動的競爭激烈，如同巿場一般，每一個賣主都可以與對手相互競爭或者相互合作兜售自己的商品，而把選擇權留給每個患者，宗教醫療亦相當流行，往往通過公開儀式或引入被認為能夠控制疾病流行的新神來進行。非宗教的醫生並不是專職的醫生，常是其他職業工作者兼職，主要是飲食療法為基礎──也就是說，調整整個生活方式，而對人體的認識，則是透過類比式的思維(動物或日常物體)，最有名的學說是希波克拉底的平衡學說，即四液說。人體解剖學的突破，主要來自亞歷山大城，埃拉吉斯拉特解剖了大腦，根據亞歷山大時期的科學理論進行推理，以機械論語言描述了人體及其變化過程，反對柏拉圖與亞里士多德的目的論學說。然而經驗主義學派認為解剖學研究與醫療實踐的關係不大，他們贊同治療應建立在過去類似的病例治療成功的基礎上。(P84-92)
公元前250年以後，希臘世界逐漸陷入了羅馬軍事力量的控制之中。到公元前80年左右，希臘醫生和希臘的文化思想在意大利、尤其是羅馬都已司空見慣，後來還產生了「方法學派」，認為疾病導因於構成人體的原子與微孔失衡的結果。羅馬人的實踐性也表現在他們的公共設施──下水道、排水溝和他們的「醫院」，醫院常為家奴(前100年-公元70年)以及要塞領地士兵提供服務，直到公元220元，軍隊政策轉向依靠野戰部隊，因而結束了要塞醫院的使命。羅馬帝國的醫學有地區上的差異。蓋倫(129-216)創造性地構築了1700年間未受挑戰的希氏醫學的框架，他繼承了柏拉圖的心、肝、腦三大身體系統與精神狀態相結合的觀點；繼承了亞里斯多德實踐研究與科學邏輯相統一的觀點，形成了一個好醫生必須學習哲學以及理論和實踐相結合的主張。(p92-99)
在這個時期，三個彼此相關方面的發展備受爭議，但卻難以阻擋。西元200-600年間，在亞歷山大城及其他許多地方，像文學和哲學一樣，醫學科學已經建立起來，蓋倫和希波克拉底著作的真正在教學中享有特殊地位。當時，醫學正逐漸以專門的書本知識進行講解，並可按照書本問題的一系列回答進行考試。第二個發展是醫學理論與醫學實踐的分離，醫學理論更受重視。最後是蓋倫所提倡的哲學式醫生模式的發展，這些從事理論研究的人逐漸成為真正的醫生。(p99-101)
基督教的疾病觀
與醫學自身的發展相比，自公元313年起，基督教被確立為羅馬帝國的國教。基督教對醫學採取模棱兩可的態度，一些傳教士通過布講福音來闡述疾病治療上的奇跡，強調誠信對於戰勝疾病的重要作用。不論是基督教還是猶太教，都主張由宗教將整個社會統攝起來的理念，包括醫學在內的所有事物，由此宗教教義可以干涉過去所謂純粹的非宗教事物，例如，讓病人安祥地死去(p101)。總體而言，教會對醫學所起的作用仍是積極的，教會吸納了具神創論傾向的蓋倫醫學，其藥物學和外科技術方面的著作成為上帝恩澤人類的極好例証(p102)。
醫院是最能體現猶太教和基督教博愛精神的新興機構，古代的慈善救濟限於特殊群體，教徒則將救濟對象擴展到他們的同道者。雖然大多數的醫院規模都很小，但在君士坦丁堡或耶路撒冷的醫院都有200張或更多的床位。一些規模大的醫院可以提供醫療服務，但大多只能為收容者提供食宿和解決溫飽。一些醫院是以家族經營的模式來管理，而另外一些醫院則是由代行主教職務的所在教區的神父來管理(p102-3)。公元4世紀後，基督教教義發生分裂，這要歸咎於羅馬帝國在政治上和軍事上的崩潰。從敘利亞到波斯的廣闊地區，敘利亞語(屬希伯來語系)取代了希臘語，先是成為教會使用的語言，而後又先成後期進步文化的語言(p104)。蓋倫的著作於此地具有權威性，希臘醫學被再一次地傳播到非希臘語言的社會。
阿拉伯的影響
公元7世紀阿拉伯人的征服在這個講敘利亞語的基督教社會建立起一種新的政治秩序，但對醫學影響很小，純粹的伊斯蘭醫學，即所謂的「穆罕默德醫學」，直到公元10世紀才顯示出它的重要作用。西元八世紀，哈倫．拉希德哈里發(Caliph Harun ar- Rashid統治於786-809年)借助基督教思想，對抗摩尼教的異端教義。在這種背景下，阿拉伯人幾乎完全接受了希臘哲學和科學思想，堅持亞里士多德哲學的神創論和目的論，對摩尼教世教正邪之分的觀點予以抨擊。在政府支持之下，大量哲學和邏輯學著作被翻譯成阿拉伯語，隨後，醫學著作也被翻譯過來。隨著古典知識的成功翻譯，導致了公元10世紀至13世紀阿拉伯醫學著作的大量湧現。阿拉伯藥理學家將蓋倫的某些設想，進行了系統性的探索，整理形成統一的體系。阿維森納的《醫典》在今天的穆斯林世界仍以絕對優勢廣為流傳，它展示了對蓋倫醫學的精辟理解，他把亞里士多德的邏輯學運用於醫學，結構嚴謹。然而，多數人則過分熱衷於蓋倫原典的研究，崇古咬文嚼字的風尚，阻滯了外科技術的發展；根本不看病人情況便可確診的醫生成為最好的醫生(p104-7)。
公元11世紀時，每一個穆斯林城巿都有很多大醫院(而且穆斯林醫院與基督教醫院並存)。醫院正式開設醫學課程，醫生只有經過資格審查才能工作。醫療活動似乎總是多種醫術並存且相互滲透，除蓋倫醫學外，還有先知醫學、占星和魔術療法，以及11世紀著名穆斯林「萬聖」神殿的治療術，其他群體(基督徒、猶太教徒)仍沿襲著自己的醫學。西元13世紀，蒙古族的入侵摧毀了伊斯蘭教的東半部。儘管如此，當時在科爾多瓦或開羅，除了君士坦丁堡外，西方世界的醫學都無法與之相比(p108-9)。
拜占庭醫學
拜占庭醫學集中於君士坦丁堡。公元1204年十字軍東征佔領了君士坦丁堡後，西歐國家才開始效仿拜占庭的做法建立起自己的醫院(p109-112)。
黑暗時代的醫學
有兩大特徵，第一，「自助」手冊的大量湧現，這些手冊理論知識很少，醫學著作缺乏；第二，書籍受到教會的限制，很少能見得教會許可範圍之外的書。可能只有修道院或附屬於一些大教堂的學校，才可以印制和學習拉丁語的醫學著作。「神殿醫學」是當時的人尋求治療的方式之一，到西元1000年時，各大神殿相互競爭，神殿的聖人各有所長。宗教治療不反對病人接受非宗教治療，而一些聖人也知道什麼疾病可以通過非神職人員非宗教方法得到治療。中世紀醫學的變化始於公元1050年左右的意大利南部薩勒諾地區。公元1080年，薩勒諾學者再次將醫學理論研究引入醫學教育。自公元1200年，透過非洲人康士坦丁的某些阿拉伯著作的拉丁語譯本，結合有關更廣泛問題的哲學討論的幾套教科書，開始重建蓋倫的醫學知識體系。以阿拉伯醫學為基礎的拉丁醫學，在西班牙由克雷梅納的杰拉納德等人翻譯，掀起了一場翻譯運動，產生了三種後果：醫學文獻倍增、大量阿拉伯語成為醫學術語、造成亞里士多德哲學的復蘇，促進並在一定程度上決定了中世紀學術性醫學(Learned Medicine)的特點。如果沒有亞里士多德科學的某些知識和專門術語(或自然哲學)，人們很難恰當地理解這種新的醫學。(p112-7)
大學醫學的發展
大學中的醫學是隨著翻譯運動而逐漸興起而發展起來的，重視思考以及理論。由於他們的醫學是以教材為基礎，他們越來越認為醫學知識的獲得要依靠學習書本知識；作為大學的畢業生，他們有權決定誰應該或不應該開業行業。多數大學透過要求行政官員逐漸重視大學教育的資格，通常能成功地憑借他們自己的資格對醫學界施加影響。中世紀的大學同時也提倡對於健康與疾病的正確認識必須首先了解人體基本結構，同時，也對一些醫學問題進行了更科學的探索。15世紀後，更加重視臨床的實踐基礎，他們將課堂教學與臨床實習緊密結合起來。許多大學尤其是德國一些大學的條例規定，醫學生必須經過一段時間嚴格的實習後方可獲得學位，但是否確實實施則另當別論(p117-121)。
在中世紀，醫生的等級制度非常森嚴，外科醫生的地位一般低於低於大學畢業的醫生，但仍出現了與內科醫生同樣優秀的外科醫生，他們明顯區別於理髮匠─外科醫生。還有另外一些人也能行醫，猶太開業醫在貴族階層頗受青睞。女醫生或助產士常常為女患者治病，但並不是所有患者只能看女醫生，也不是女醫生只能給婦女和兒童看病。藥品貿易掌握在藥品商和香料商手中，他們從很遠的地方把藥品運到當地，偶爾也給病人看病。這種情況導致了大量頒發行醫執照的機構和組織的產生，如教會、行會、醫學會、城巿議會和其它各種機構。醫生與外科醫生、醫務人員與行政人員之間的沖突是導致歐洲頒發執照機構紛紛瓦解的主要原因，而這些沖突的有效解決在於政府的突出作用，而非公眾輿論(p121-3)。
政府行為的逐漸介入表現在衛生局的成立，它始建於1348年羅馬黑死病席卷整個歐洲之時，由俗人(譯者注：非僧侶、牧師)，包括醫學顧問和其他人員組成。他們進行海港檢疫，把病人送到隔離的醫院，禁止貨物禁出口，清掃街道，疏通水道，編制死亡者名單。古老的意大利北部城鎮通過這種有效治理措施來應付其面臨的巨大生存挑戰，如黑死病。在1480年擁擠的意大利城巿，可憐的人們很少能活過30歲，即使是在農村也很少有人能活到40歲。分娩的過程極其危險。對於治療精神疾病的方法有很多，自然療法、宗教治療、居家隔離等；精神病患者和神的使者之間，沒有分明的界限(p126-8)。
中世紀時期的醫學和現代醫學有很大的差別，這種差別並不在於那時的疾病多麼難以治愈，而在於整個醫學的體系結構已經發生了變化，那時的醫療活動都有一種社會行為的參與，而我們現在很少這樣做了：接生常由本鄉的婦女來做；死亡成為宣布一個人社會貢獻或個人不幸遭遇的時機。醫學以及醫療機構的產生對古老的行為方式提出了挑戰，新的醫學詞匯、驗屍與屍檢、衛生局、死亡通知、公共醫師及官方藥典，以及麻瘋病患和鼠疫的隔離，所有這些新鮮事物逐漸擺脫了輿論的束縛脫穎而出，醫患相互作用的關係逐漸被破壞而形成了醫療過程的獨裁。中世紀醫學絕不是靜止的、一成不變的、或是學術權威苦思冥想的結果，當時已對疾病的防治採取了有效的措施，通過宗教的或非宗教的手段，以及醫護活動，為維護人類健康，竭盡了全力(p130-1)。
(屍體解剖儀式)12世紀晚期，薩勒諾一些教師首先將動物解剖引入教學。1315年，波洛尼亞大學的蒙迪諾(Mondino deli Liuzzi)第一次將人體解剖引入教學。但在巴丟阿和波洛尼亞外，在意大利外屍體解剖卻發展緩慢。從公元1250年開始，文獻的屍解紀錄越來越多。外科醫生為了尋找死因常進行屍體解剖，而那些用於解剖教學的屍體則來自於罪犯，尤其是那些非本地居民──換句話說，是那些生活在邊遠地區的人。目前沒有跡象可以証明教會反對人體解剖，屍解前，對屍體往往舉行一個虔誠的宗教葬禮，符合宗教禮節。而就屍解的場面和儀式而言，也絕不是什麼觀淫癖，有時為了避開那些「世俗的眾人」，屍解偶爾在戶內進行。(p120-1)
(黑死病的解釋)首先是上帝，也許通過祈禱和懺悔可以平息上帝的憤怒。天氣或不衛生的沼澤和污水坑釋放的有毒烝氣(瘴氣)都可以改變周圍的空氣，因此，可以通過保持環境清潔，避免接觸或減少有害氣體的吸入而使健康狀況得到改善。最後，所有疾病的發生都有其個體因素，因此，對於黑死病重在預防，增強抗病能力。如果所有做法都不能奏效，則只能依靠藥物和飲食來調理。(p124-5)
7. 瘋人的抗議
(聾人的對話？)有些醫師認為瘋人的話語完全不具意義，這衍生自他們對精神醫學信念的邏輯推論，精神疾病有著生物性的基礎，而非心因性的疾病，因此，瘋人的話語不過是痛苦的呼喊。精神醫學的機構化更強化了此種進展，瘋人的話不代表任何意義(p158-9)。然而，許多病人的回憶錄都強調「瘋人是有理性的」，瘋人也能清楚地思考，因此必須聆聽瘋人的話語。筆者強調了資料的片面性，邀我們一同對現實作出獨立的判斷。(p162-3)
(令人困惑的訊息)馬修斯與哈斯南的例子讓我們看到事情的兩面：每個人都可能是欺騙者與被欺騙者，每個人的想法都可能瘋狂而不可信賴，甚至達到妄想的程度。什麼是理性？其實是個難以理解與回答的問題。(p167)
(瘋人的抗議)比爾斯被認定為瘋子，但在精神病友的協助下，獲得重生，但仍受到療養院冷酷無情的手段對待，後來他起而反擊，指陳療養院的種種內幕，發起維護精神病患權利的運動，在隨後的二十年裡，成立國家精神衛生委員會。這個故事告訴我們：位置是可以轉換的，病人最終變成了治療者。(p167-172)
(嫁給上帝)其他的病患則是讓自己的奇特遭遇成為世人甚或他們自己可以理解的經驗。如瑪格麗．肯普的例子。(p172)
(讓瘋狂可見)精神失常的人也會透過「視覺」，也就是透過素描、油畫或其他實物創作的方式，傳達自身的經驗。早在「藝術治療」成為一種特定療法之前，許多療養院就已基於人文主義的信念，鼓勵病人從事繪畫。直到一八七０年代，精神醫學才開始注意精神病患創作的圖像，認為它們有助於疾病診斷。有的醫生認定繪畫除了有助診斷、亦可以幫助治療；有的畫家或藝術史學家則認為病患的創作有藝術價值。然而，這種藝術治療方式也可能會成為病患討好醫生的方式，而失卻其治療意義。隨著療養院的沒落和藥物治療的興起，有可能敲響藝術治療的喪鐘。(p177-180)
8. 精神分析的世紀？
(科學與精神醫學)精神醫學一直追求兩個目標：以科學理解精神疾病，以及治癒精神異常的病患。在十九世紀末，對許多精神科醫師而言，最重要的事是把精神醫學建立為一門真正的科學，為精神醫學提供一個健全的科學基礎，成為重要的問題。德國醫學領袖克雷佩林認為，首要工作就是拋棄有名無實的旁門左道，他重視「疾病實體」的概念，貶低患者心理狀態的重要性，強調個案史的重點在於描述各種疾病核心症狀的進程，為疾病概念與疾病分類帶來深遠的改革(ex精神分裂症)。他設立的醫院把研究工作視為最主要的使命，世界各地也陸續成立類似的機構。但他對治療不抱太多期望，對某些重大精神疾病也持悲觀看法。一九００年後，在優生理論與退化理論的背書下，一種精神醫學的政治學應運而生，認為精神病患的生命「不值得活」。(p182-4)
(精神動力學)多少由於對療養院精神醫學的悲觀論與身體論的反感，新型態的動力精神醫學逐漸成形，並得到許多支持。透過對人格多重解離與自動行為等現象的探討，精神醫學以催眠術挖掘出在此之前不為人知的自我層次，並且提出諸如意志、無意識與人的統一性等問題。所有有關笛卡兒認知主體的概念如今逐漸動搖，早在佛洛依德之前，一切已越來越清楚：人並不是他自己居所的主人。(p185)
(無意識的征服者)佛洛依德一八九六年公布了他的「誘惑理論」，而後將之揚棄，轉而提出「依底帕斯情結」的說法，與「無意識機制」共同成為精神分析的兩大支柱。關於他的轉向，最可能的解釋是因為佛洛依德於此時開始重視幻想在人類生命中所扮演的重要角色，特別是它們與神經症的關連。後來佛洛依德與偏好使用催眠術的布洛伊爾漸行漸遠；也與生物取向的弗里斯決裂；自《夢的解析》開始，逐步提出精神分析的基本理論預設：無意識心理狀態及其壓抑，以及因此壓抑而產生的神經症症狀；幼兒性欲，夢與歇斯底里症狀的象徵意義；並提出自由聯想與夢的解析兩種挖掘無意識的方法。一戰期間，他將其理論用於驚彈症的研究。之後，他一方面精進個人心理學理論，提出發展階段、愛欲與死亡本能的衝突，以及自我、超我與它(id，原文如此；應為「本我」)等概念。另一方面，佛洛依德也把他的理論應用在社會、歷史、文化與人類學等領域。二十世紀風行的自我(self)觀點中，佛洛依德的概念扮演極為重要的角色。(p186-190)
(精神分析運動)瑞士發展了充滿活力的深層心理學傳統：容格(Carl Jung, 1875-1961)在一九一二年與與佛洛依德決裂後所發展出的另一種「分析心理學」，其中無意識的概念不再與性有那麼密切的關連，而有著更多唯心的內容。他宣揚心靈中相反力量的健康平衡，以及思考、情感與直覺的整合。容格主張一種「集體無意識」的存在，某些原型與神話一代一代地傳承下來，構成我們的集體潛意識，形塑我們的經驗，構成我們創造力的泉源，以整合人格作為自我實現的願景。法國在一九七０年代(拉崗)前，精神動力學較少受到佛洛依德的影響。但精神分析在新大陸得到最大的認可與支持，隨著許多猶太裔分析師被迫逃離歐洲，美國逐漸成為精神分析學界的世界中心，一直到二十世紀中葉，無論是在大學醫學院或教學醫院，美國的精神醫學都是以精神分析作為主流取向。精神分析在英國的發展則相對緩慢。隨著廣義精神動力學思維的盛行，人們日益接受精神疾病並非只存在於可被診斷為有精神病的人的看法，並在一九五０年代成為共識：一般人也會有心理情結，神經症則是大多數人會罹患的疾病(ex憂鬱)；這個時期，也有「把每一件事情都精神醫學化」的傾向(ex他只是個有心理困擾的孩子)。(p191-196)
(新療法的震撼)當前衛人士奉佛洛依德為無意識的征服者時，住院精神病患的醫醫藥治療有了一些驚人的突破。某些新的治療方確實有效，但大多數成效可疑，甚至帶有危險，包括細菌感染的發現、電痙攣療法、新藥物的施用、休克療法、精神外科手術等。這些治療方式一方面代表精神醫師對病患做些努力的善意、同時也被批評為怪異、招搖撞騙、野蠻與傲慢的伎倆。這些侵入性治療也反映出精神病患的權力缺乏，容易成為被實驗的對象。(p196-200)
(化學革命)在盤尼西林一九四０年的啟發後，十九四九年，第一個精神作用的藥物出現，被用來治療躁鬱。一九五零代初期，製藥公司研發出抗精神病與抗憂鬱的藥物，這些新藥物上巿後，得到驚人的成功。二十世紀下半葉，器質性精神醫學可說己經陷入仰賴藥物研究帶動的危機。雖然藥物的使用減少了住院病患，但副作用與藥物依賴的問題反覆發生，且其長期影響不明，帶來了許多倫理、政治、經濟上的重大問題。(p200-2)
(反精神醫學與療養院)精神作用藥物使得歐美精神科醫師對療養院的不滿浮上檯面。療養院界定常人與瘋人的界線也失去了流行病學上的依據，一種新的社會精神醫學開始形成，並以全部人口為關心對象，(大多數人或多或少某時某刻或有某程度的精神疾病)。政策開始著重於「去監禁化」，注意力從機構照護轉向病患的診療需求。這個轉化以多種形式發生，有人從內部改革作起，使精神病院現代化(ex治療性社區)；有人提出激烈的要求，特別是那些提倡「反精神醫學運動」的鬥士，其訴求並不統一，具有爭議性，他們強調精神疾病並不是客觀的行為或生物化學現實，而只是一種負面標籤，或是一種在這個瘋狂世界中的策略；瘋狂自有其真理；精神病是種療傷過程，不應用藥物壓制。然而，反精神醫學運動有一個共同訴求，就是對療養院的批判。(英)反精神醫學運動主要與左派攻治活動結合在一起，因此強烈主張去機構化的理念，右派則是因敵視社會福利，同樣也用意刪減精神科病床數。二十世紀末，代表精神醫學的精神病院與精神分析漸趨沒落。各種假設性的精神疾病，以驚人的速度成長，為了處了這些心靈問題，各種心理治療快速地興起，藉由團體治療、家庭治療、增強自我意識…，協助恢復心理健康。此外，臨床心靈學與認知治療等新學科與新療法也出現並迅速地發展。而為每一種心理苦惱找到治療藥物的期待，也依然是精神醫學堅持的願景。(p202-206)
(例行公事)同時，主流的學院派與醫院精神醫學仍然持續進行精神疾病的抽述與分類研究。從美國精神醫學會的《診斷與統計手冊》第四版的出版，證實美國精神醫學從心因性理論轉入更為器質取向的方向。同時，也引入許多的疾病標籤，而這些被宣稱是客觀事實的疾病與症候群，在診斷上確實受到政治、文化、種族和性別偏見的影響。從版本的變化中看到篇幅的暴增，似乎越來越多人被診斷患有精神疾病，而精神疾病的種類也越來越多：這算是進步嗎？(抑或只是維持精神醫學再生產的手段？)(p206-7)
結語：現代中的古老問題？
本文考察了精神疾病概念的演變，以及對於瘋人的治療。到了二十一世紀初，精神醫學的功過存著極為不同的看法。自一九六０年代以來，抗精神藥物的革命、病患人權運動與療養院爆發的醜聞結合在一起，使「去監禁化」成為時代潮流，然仍具爭議，去機構化、社區照護或者傳統療養院的方式成了精神醫學本身的迷惘。精神醫學缺少一般醫學在認知與專業上的統一性，而在對象與治療策略上，面對著生物精神社會模式與醫學模式的分裂。同時，「受害者文化」似乎使得心理學與精神醫學學說取代了基督教與人文主義，成為自己、同儕與權威理解自己的方式，只是，精神醫學經常還是被描寫為一門不可信任的專業。是否，「愚人」又搖響身上的鈴鐺了呢？(p210-2)(安：是指聰明的傻瓜嗎？醒世的愚人？我充滿了問號……)
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