Be a man

1.      導言

本書的主要目的是將醫學的變化處於歷史的情境中來理解。通過歷史分析，將醫學置於顯微鏡下，探索是什麼力量推動著過去幾個世紀裡發生如此巨大變化，而且將繼續變化這一引人入勝的問題。《劍橋醫學史》將追尋誰能控制醫學？醫學的供給與需求能被金錢和巿場力量所形成嗎？醫學應當如何適當地滿足病人的需求？人類對於醫學發展的希望是什麼？政府在資助和控制醫療保健方面應當發生什麼樣的作用等一系列的問題。因此，本書提出了關於醫學的社會與政治作用的問題。本書的主要目的之一，在於提出這樣一種理論，醫學一直在不斷地重新塑造自己，推翻老教條，在過去的基礎上建立新觀點，重新定義它的目的。本書選材以西方醫學為主，一定程度上是因為它正在成為世界上占統治地位的醫學體系，這也是本書所強調的問題。(p5-14)

第一章　疾病史

　　這一章非常的瑣碎，所以我只零星摘了幾點。在農業出現之前，因為人口密度低，過著遷移的生活，因此較少傳染病，疾病的發生也較少。定居生活後，生態平衡被改變，人口增加，農業本身也促進了疾病的發展，微生物與病原體以各種不同方式進入人體，人類與病毒之間，是一場不斷的戰役，有時休戰和平共存，有時大規範毀滅，雙方在戰爭過程演化。人口的聚集，使城巿成為疾病的孳生地，時而發生流行病。疾病在帝國殖民史中也扮演不容小覷的作用：歐人對新大陸的征服、非洲疾病對美洲大陸的侵襲等。隨著時代進步，民族國家形成，公共衛生的改善，豐富的糧食栽培，營養供應增長，玉米和馬鈴薯能滿足更多的無產階級，使得死亡率漸次降低。但是的疾病亦不斷發生：黃熱病、霍亂等。而帝國主義的發展，使得糧食問題成為分配問題，殖民地人民因為營養不足而患病。發展至現代社會，人口爆炸，職業分工創造了更多的新疾病：黑肺病、白肺病、鉛中毒、癌症、心臟病、阿茲海默症(老年痴呆症)。環境的破壞、化學的污染，遺傳疾病與慢性疾病的增加都是當代社會的重要問題。

第二章       醫學的起源

古巴比倫和古埃及的巫醫

　　醫學非單一起源，許多地方都有古老的醫學傳統。巴比倫文獻中提到兩類醫者：用藥物藥水和繃帶為人治病的醫生；以及用咒語和宗教儀式治病的術士(p81)埃及醫學以診斷學家和外科醫術聞名，儘管也有宗教治療的方式，但醫學方法明顯與之區隔，埃及的藥物學也同樣聞名，從韭蔥到河馬、從石榴到油煎老鼠和天青石都可用作藥物(p83)。埃及醫學和巴比倫醫學都顯示出仔細觀察的重要性以及醫生的等級制度。(p80-4)

古希臘醫學

古希臘醫學則提出了更多關於理論的問題。那時從家族醫學開始演化，醫療活動的競爭激烈，如同巿場一般，每一個賣主都可以與對手相互競爭或者相互合作兜售自己的商品，而把選擇權留給每個患者，宗教醫療亦相當流行，往往通過公開儀式或引入被認為能夠控制疾病流行的新神來進行。非宗教的醫生並不是專職的醫生，常是其他職業工作者兼職，主要是飲食療法為基礎──也就是說，調整整個生活方式，而對人體的認識，則是透過類比式的思維(動物或日常物體)，最有名的學說是希波克拉底的平衡學說，即四液說。人體解剖學的突破，主要來自亞歷山大城，埃拉吉斯拉特解剖了大腦，根據亞歷山大時期的科學理論進行推理，以機械論語言描述了人體及其變化過程，反對柏拉圖與亞里士多德的目的論學說。然而經驗主義學派認為解剖學研究與醫療實踐的關係不大，他們贊同治療應建立在過去類似的病例治療成功的基礎上。(P84-92)

　　公元前250年以後，希臘世界逐漸陷入了羅馬軍事力量的控制之中。到公元前80年左右，希臘醫生和希臘的文化思想在意大利、尤其是羅馬都已司空見慣，後來還產生了「方法學派」，認為疾病導因於構成人體的原子與微孔失衡的結果。羅馬人的實踐性也表現在他們的公共設施──下水道、排水溝和他們的「醫院」，醫院常為家奴(前100年-公元70年)以及要塞領地士兵提供服務，直到公元220元，軍隊政策轉向依靠野戰部隊，因而結束了要塞醫院的使命。羅馬帝國的醫學有地區上的差異。蓋倫(129-216)創造性地構築了1700年間未受挑戰的希氏醫學的框架，他繼承了柏拉圖的心、肝、腦三大身體系統與精神狀態相結合的觀點；繼承了亞里斯多德實踐研究與科學邏輯相統一的觀點，形成了一個好醫生必須學習哲學以及理論和實踐相結合的主張。(p92-99)

在這個時期，三個彼此相關方面的發展備受爭議，但卻難以阻擋。西元200-600年間，在亞歷山大城及其他許多地方，像文學和哲學一樣，醫學科學已經建立起來，蓋倫和希波克拉底著作的真正在教學中享有特殊地位。當時，醫學正逐漸以專門的書本知識進行講解，並可按照書本問題的一系列回答進行考試。第二個發展是醫學理論與醫學實踐的分離，醫學理論更受重視。最後是蓋倫所提倡的哲學式醫生模式的發展，這些從事理論研究的人逐漸成為真正的醫生。(p99-101)

基督教的疾病觀

　　與醫學自身的發展相比，自公元313年起，基督教被確立為羅馬帝國的國教。基督教對醫學採取模棱兩可的態度，一些傳教士通過布講福音來闡述疾病治療上的奇跡，強調誠信對於戰勝疾病的重要作用。不論是基督教還是猶太教，都主張由宗教將整個社會統攝起來的理念，包括醫學在內的所有事物，由此宗教教義可以干涉過去所謂純粹的非宗教事物，例如，讓病人安祥地死去(p101)。總體而言，教會對醫學所起的作用仍是積極的，教會吸納了具神創論傾向的蓋倫醫學，其藥物學和外科技術方面的著作成為上帝恩澤人類的極好例証(p102)。

醫院是最能體現猶太教和基督教博愛精神的新興機構，古代的慈善救濟限於特殊群體，教徒則將救濟對象擴展到他們的同道者。雖然大多數的醫院規模都很小，但在君士坦丁堡或耶路撒冷的醫院都有200張或更多的床位。一些規模大的醫院可以提供醫療服務，但大多只能為收容者提供食宿和解決溫飽。一些醫院是以家族經營的模式來管理，而另外一些醫院則是由代行主教職務的所在教區的神父來管理(p102-3)。公元4世紀後，基督教教義發生分裂，這要歸咎於羅馬帝國在政治上和軍事上的崩潰。從敘利亞到波斯的廣闊地區，敘利亞語(屬希伯來語系)取代了希臘語，先是成為教會使用的語言，而後又先成後期進步文化的語言(p104)。蓋倫的著作於此地具有權威性，希臘醫學被再一次地傳播到非希臘語言的社會。

阿拉伯的影響

公元7世紀阿拉伯人的征服在這個講敘利亞語的基督教社會建立起一種新的政治秩序，但對醫學影響很小，純粹的伊斯蘭醫學，即所謂的「穆罕默德醫學」，直到公元10世紀才顯示出它的重要作用。西元八世紀，哈倫．拉希德哈里發(Caliph Harun ar- Rashid統治於786-809年)借助基督教思想，對抗摩尼教的異端教義。在這種背景下，阿拉伯人幾乎完全接受了希臘哲學和科學思想，堅持亞里士多德哲學的神創論和目的論，對摩尼教世教正邪之分的觀點予以抨擊。在政府支持之下，大量哲學和邏輯學著作被翻譯成阿拉伯語，隨後，醫學著作也被翻譯過來。隨著古典知識的成功翻譯，導致了公元10世紀至13世紀阿拉伯醫學著作的大量湧現。阿拉伯藥理學家將蓋倫的某些設想，進行了系統性的探索，整理形成統一的體系。阿維森納的《醫典》在今天的穆斯林世界仍以絕對優勢廣為流傳，它展示了對蓋倫醫學的精辟理解，他把亞里士多德的邏輯學運用於醫學，結構嚴謹。然而，多數人則過分熱衷於蓋倫原典的研究，崇古咬文嚼字的風尚，阻滯了外科技術的發展；根本不看病人情況便可確診的醫生成為最好的醫生(p104-7)。

公元11世紀時，每一個穆斯林城巿都有很多大醫院(而且穆斯林醫院與基督教醫院並存)。醫院正式開設醫學課程，醫生只有經過資格審查才能工作。醫療活動似乎總是多種醫術並存且相互滲透，除蓋倫醫學外，還有先知醫學、占星和魔術療法，以及11世紀著名穆斯林「萬聖」神殿的治療術，其他群體(基督徒、猶太教徒)仍沿襲著自己的醫學。西元13世紀，蒙古族的入侵摧毀了伊斯蘭教的東半部。儘管如此，當時在科爾多瓦或開羅，除了君士坦丁堡外，西方世界的醫學都無法與之相比(p108-9)。

拜占庭醫學

　　拜占庭醫學集中於君士坦丁堡。公元1204年十字軍東征佔領了君士坦丁堡後，西歐國家才開始效仿拜占庭的做法建立起自己的醫院(p109-112)。

黑暗時代的醫學

　　有兩大特徵，第一，「自助」手冊的大量湧現，這些手冊理論知識很少，醫學著作缺乏；第二，書籍受到教會的限制，很少能見得教會許可範圍之外的書。可能只有修道院或附屬於一些大教堂的學校，才可以印制和學習拉丁語的醫學著作。「神殿醫學」是當時的人尋求治療的方式之一，到西元1000年時，各大神殿相互競爭，神殿的聖人各有所長。宗教治療不反對病人接受非宗教治療，而一些聖人也知道什麼疾病可以通過非神職人員非宗教方法得到治療。中世紀醫學的變化始於公元1050年左右的意大利南部薩勒諾地區。公元1080年，薩勒諾學者再次將醫學理論研究引入醫學教育。自公元1200年，透過非洲人康士坦丁的某些阿拉伯著作的拉丁語譯本，結合有關更廣泛問題的哲學討論的幾套教科書，開始重建蓋倫的醫學知識體系。以阿拉伯醫學為基礎的拉丁醫學，在西班牙由克雷梅納的杰拉納德等人翻譯，掀起了一場翻譯運動，產生了三種後果：醫學文獻倍增、大量阿拉伯語成為醫學術語、造成亞里士多德哲學的復蘇，促進並在一定程度上決定了中世紀學術性醫學(Learned Medicine)的特點。如果沒有亞里士多德科學的某些知識和專門術語(或自然哲學)，人們很難恰當地理解這種新的醫學。(p112-7)

大學醫學的發展

　　大學中的醫學是隨著翻譯運動而逐漸興起而發展起來的，重視思考以及理論。由於他們的醫學是以教材為基礎，他們越來越認為醫學知識的獲得要依靠學習書本知識；作為大學的畢業生，他們有權決定誰應該或不應該開業行業。多數大學透過要求行政官員逐漸重視大學教育的資格，通常能成功地憑借他們自己的資格對醫學界施加影響。中世紀的大學同時也提倡對於健康與疾病的正確認識必須首先了解人體基本結構，同時，也對一些醫學問題進行了更科學的探索。15世紀後，更加重視臨床的實踐基礎，他們將課堂教學與臨床實習緊密結合起來。許多大學尤其是德國一些大學的條例規定，醫學生必須經過一段時間嚴格的實習後方可獲得學位，但是否確實實施則另當別論(p117-121)。

　　在中世紀，醫生的等級制度非常森嚴，外科醫生的地位一般低於低於大學畢業的醫生，但仍出現了與內科醫生同樣優秀的外科醫生，他們明顯區別於理髮匠─外科醫生。還有另外一些人也能行醫，猶太開業醫在貴族階層頗受青睞。女醫生或助產士常常為女患者治病，但並不是所有患者只能看女醫生，也不是女醫生只能給婦女和兒童看病。藥品貿易掌握在藥品商和香料商手中，他們從很遠的地方把藥品運到當地，偶爾也給病人看病。這種情況導致了大量頒發行醫執照的機構和組織的產生，如教會、行會、醫學會、城巿議會和其它各種機構。醫生與外科醫生、醫務人員與行政人員之間的沖突是導致歐洲頒發執照機構紛紛瓦解的主要原因，而這些沖突的有效解決在於政府的突出作用，而非公眾輿論(p121-3)。

　　政府行為的逐漸介入表現在衛生局的成立，它始建於1348年羅馬黑死病席卷整個歐洲之時，由俗人(譯者注：非僧侶、牧師)，包括醫學顧問和其他人員組成。他們進行海港檢疫，把病人送到隔離的醫院，禁止貨物禁出口，清掃街道，疏通水道，編制死亡者名單。古老的意大利北部城鎮通過這種有效治理措施來應付其面臨的巨大生存挑戰，如黑死病。在1480年擁擠的意大利城巿，可憐的人們很少能活過30歲，即使是在農村也很少有人能活到40歲。分娩的過程極其危險。對於治療精神疾病的方法有很多，自然療法、宗教治療、居家隔離等；精神病患者和神的使者之間，沒有分明的界限(p126-8)。

　　中世紀時期的醫學和現代醫學有很大的差別，這種差別並不在於那時的疾病多麼難以治愈，而在於整個醫學的體系結構已經發生了變化，那時的醫療活動都有一種社會行為的參與，而我們現在很少這樣做了：接生常由本鄉的婦女來做；死亡成為宣布一個人社會貢獻或個人不幸遭遇的時機。醫學以及醫療機構的產生對古老的行為方式提出了挑戰，新的醫學詞匯、驗屍與屍檢、衛生局、死亡通知、公共醫師及官方藥典，以及麻瘋病患和鼠疫的隔離，所有這些新鮮事物逐漸擺脫了輿論的束縛脫穎而出，醫患相互作用的關係逐漸被破壞而形成了醫療過程的獨裁。中世紀醫學絕不是靜止的、一成不變的、或是學術權威苦思冥想的結果，當時已對疾病的防治採取了有效的措施，通過宗教的或非宗教的手段，以及醫護活動，為維護人類健康，竭盡了全力(p130-1)。

(屍體解剖儀式)12世紀晚期，薩勒諾一些教師首先將動物解剖引入教學。1315年，波洛尼亞大學的蒙迪諾(Mondino deli Liuzzi)第一次將人體解剖引入教學。但在巴丟阿和波洛尼亞外，在意大利外屍體解剖卻發展緩慢。從公元1250年開始，文獻的屍解紀錄越來越多。外科醫生為了尋找死因常進行屍體解剖，而那些用於解剖教學的屍體則來自於罪犯，尤其是那些非本地居民──換句話說，是那些生活在邊遠地區的人。目前沒有跡象可以証明教會反對人體解剖，屍解前，對屍體往往舉行一個虔誠的宗教葬禮，符合宗教禮節。而就屍解的場面和儀式而言，也絕不是什麼觀淫癖，有時為了避開那些「世俗的眾人」，屍解偶爾在戶內進行。(p120-1)

(黑死病的解釋)首先是上帝，也許通過祈禱和懺悔可以平息上帝的憤怒。天氣或不衛生的沼澤和污水坑釋放的有毒烝氣(瘴氣)都可以改變周圍的空氣，因此，可以通過保持環境清潔，避免接觸或減少有害氣體的吸入而使健康狀況得到改善。最後，所有疾病的發生都有其個體因素，因此，對於黑死病重在預防，增強抗病能力。如果所有做法都不能奏效，則只能依靠藥物和飲食來調理。(p124-5)