Be a man

7.      瘋人的抗議

(聾人的對話？)有些醫師認為瘋人的話語完全不具意義，這衍生自他們對精神醫學信念的邏輯推論，精神疾病有著生物性的基礎，而非心因性的疾病，因此，瘋人的話語不過是痛苦的呼喊。精神醫學的機構化更強化了此種進展，瘋人的話不代表任何意義(p158-9)。然而，許多病人的回憶錄都強調「瘋人是有理性的」，瘋人也能清楚地思考，因此必須聆聽瘋人的話語。筆者強調了資料的片面性，邀我們一同對現實作出獨立的判斷。(p162-3)

(令人困惑的訊息)馬修斯與哈斯南的例子讓我們看到事情的兩面：每個人都可能是欺騙者與被欺騙者，每個人的想法都可能瘋狂而不可信賴，甚至達到妄想的程度。什麼是理性？其實是個難以理解與回答的問題。(p167)

(瘋人的抗議)比爾斯被認定為瘋子，但在精神病友的協助下，獲得重生，但仍受到療養院冷酷無情的手段對待，後來他起而反擊，指陳療養院的種種內幕，發起維護精神病患權利的運動，在隨後的二十年裡，成立國家精神衛生委員會。這個故事告訴我們：位置是可以轉換的，病人最終變成了治療者。(p167-172)

 (嫁給上帝)其他的病患則是讓自己的奇特遭遇成為世人甚或他們自己可以理解的經驗。如瑪格麗．肯普的例子。(p172)

 (讓瘋狂可見)精神失常的人也會透過「視覺」，也就是透過素描、油畫或其他實物創作的方式，傳達自身的經驗。早在「藝術治療」成為一種特定療法之前，許多療養院就已基於人文主義的信念，鼓勵病人從事繪畫。直到一八七０年代，精神醫學才開始注意精神病患創作的圖像，認為它們有助於疾病診斷。有的醫生認定繪畫除了有助診斷、亦可以幫助治療；有的畫家或藝術史學家則認為病患的創作有藝術價值。然而，這種藝術治療方式也可能會成為病患討好醫生的方式，而失卻其治療意義。隨著療養院的沒落和藥物治療的興起，有可能敲響藝術治療的喪鐘。(p177-180)

8.      精神分析的世紀？

(科學與精神醫學)精神醫學一直追求兩個目標：以科學理解精神疾病，以及治癒精神異常的病患。在十九世紀末，對許多精神科醫師而言，最重要的事是把精神醫學建立為一門真正的科學，為精神醫學提供一個健全的科學基礎，成為重要的問題。德國醫學領袖克雷佩林認為，首要工作就是拋棄有名無實的旁門左道，他重視「疾病實體」的概念，貶低患者心理狀態的重要性，強調個案史的重點在於描述各種疾病核心症狀的進程，為疾病概念與疾病分類帶來深遠的改革(ex精神分裂症)。他設立的醫院把研究工作視為最主要的使命，世界各地也陸續成立類似的機構。但他對治療不抱太多期望，對某些重大精神疾病也持悲觀看法。一九００年後，在優生理論與退化理論的背書下，一種精神醫學的政治學應運而生，認為精神病患的生命「不值得活」。(p182-4)

(精神動力學)多少由於對療養院精神醫學的悲觀論與身體論的反感，新型態的動力精神醫學逐漸成形，並得到許多支持。透過對人格多重解離與自動行為等現象的探討，精神醫學以催眠術挖掘出在此之前不為人知的自我層次，並且提出諸如意志、無意識與人的統一性等問題。所有有關笛卡兒認知主體的概念如今逐漸動搖，早在佛洛依德之前，一切已越來越清楚：人並不是他自己居所的主人。(p185)

(無意識的征服者)佛洛依德一八九六年公布了他的「誘惑理論」，而後將之揚棄，轉而提出「依底帕斯情結」的說法，與「無意識機制」共同成為精神分析的兩大支柱。關於他的轉向，最可能的解釋是因為佛洛依德於此時開始重視幻想在人類生命中所扮演的重要角色，特別是它們與神經症的關連。後來佛洛依德與偏好使用催眠術的布洛伊爾漸行漸遠；也與生物取向的弗里斯決裂；自《夢的解析》開始，逐步提出精神分析的基本理論預設：無意識心理狀態及其壓抑，以及因此壓抑而產生的神經症症狀；幼兒性欲，夢與歇斯底里症狀的象徵意義；並提出自由聯想與夢的解析兩種挖掘無意識的方法。一戰期間，他將其理論用於驚彈症的研究。之後，他一方面精進個人心理學理論，提出發展階段、愛欲與死亡本能的衝突，以及自我、超我與它(id，原文如此；應為「本我」)等概念。另一方面，佛洛依德也把他的理論應用在社會、歷史、文化與人類學等領域。二十世紀風行的自我(self)觀點中，佛洛依德的概念扮演極為重要的角色。(p186-190)

(精神分析運動)瑞士發展了充滿活力的深層心理學傳統：容格(Carl Jung, 1875-1961)在一九一二年與與佛洛依德決裂後所發展出的另一種「分析心理學」，其中無意識的概念不再與性有那麼密切的關連，而有著更多唯心的內容。他宣揚心靈中相反力量的健康平衡，以及思考、情感與直覺的整合。容格主張一種「集體無意識」的存在，某些原型與神話一代一代地傳承下來，構成我們的集體潛意識，形塑我們的經驗，構成我們創造力的泉源，以整合人格作為自我實現的願景。法國在一九七０年代(拉崗)前，精神動力學較少受到佛洛依德的影響。但精神分析在新大陸得到最大的認可與支持，隨著許多猶太裔分析師被迫逃離歐洲，美國逐漸成為精神分析學界的世界中心，一直到二十世紀中葉，無論是在大學醫學院或教學醫院，美國的精神醫學都是以精神分析作為主流取向。精神分析在英國的發展則相對緩慢。隨著廣義精神動力學思維的盛行，人們日益接受精神疾病並非只存在於可被診斷為有精神病的人的看法，並在一九五０年代成為共識：一般人也會有心理情結，神經症則是大多數人會罹患的疾病(ex憂鬱)；這個時期，也有「把每一件事情都精神醫學化」的傾向(ex他只是個有心理困擾的孩子)。(p191-196)

(新療法的震撼)當前衛人士奉佛洛依德為無意識的征服者時，住院精神病患的醫醫藥治療有了一些驚人的突破。某些新的治療方確實有效，但大多數成效可疑，甚至帶有危險，包括細菌感染的發現、電痙攣療法、新藥物的施用、休克療法、精神外科手術等。這些治療方式一方面代表精神醫師對病患做些努力的善意、同時也被批評為怪異、招搖撞騙、野蠻與傲慢的伎倆。這些侵入性治療也反映出精神病患的權力缺乏，容易成為被實驗的對象。(p196-200)

(化學革命)在盤尼西林一九四０年的啟發後，十九四九年，第一個精神作用的藥物出現，被用來治療躁鬱。一九五零代初期，製藥公司研發出抗精神病與抗憂鬱的藥物，這些新藥物上巿後，得到驚人的成功。二十世紀下半葉，器質性精神醫學可說己經陷入仰賴藥物研究帶動的危機。雖然藥物的使用減少了住院病患，但副作用與藥物依賴的問題反覆發生，且其長期影響不明，帶來了許多倫理、政治、經濟上的重大問題。(p200-2)

(反精神醫學與療養院)精神作用藥物使得歐美精神科醫師對療養院的不滿浮上檯面。療養院界定常人與瘋人的界線也失去了流行病學上的依據，一種新的社會精神醫學開始形成，並以全部人口為關心對象，(大多數人或多或少某時某刻或有某程度的精神疾病)。政策開始著重於「去監禁化」，注意力從機構照護轉向病患的診療需求。這個轉化以多種形式發生，有人從內部改革作起，使精神病院現代化(ex治療性社區)；有人提出激烈的要求，特別是那些提倡「反精神醫學運動」的鬥士，其訴求並不統一，具有爭議性，他們強調精神疾病並不是客觀的行為或生物化學現實，而只是一種負面標籤，或是一種在這個瘋狂世界中的策略；瘋狂自有其真理；精神病是種療傷過程，不應用藥物壓制。然而，反精神醫學運動有一個共同訴求，就是對療養院的批判。(英)反精神醫學運動主要與左派攻治活動結合在一起，因此強烈主張去機構化的理念，右派則是因敵視社會福利，同樣也用意刪減精神科病床數。二十世紀末，代表精神醫學的精神病院與精神分析漸趨沒落。各種假設性的精神疾病，以驚人的速度成長，為了處了這些心靈問題，各種心理治療快速地興起，藉由團體治療、家庭治療、增強自我意識…，協助恢復心理健康。此外，臨床心靈學與認知治療等新學科與新療法也出現並迅速地發展。而為每一種心理苦惱找到治療藥物的期待，也依然是精神醫學堅持的願景。(p202-206)

(例行公事)同時，主流的學院派與醫院精神醫學仍然持續進行精神疾病的抽述與分類研究。從美國精神醫學會的《診斷與統計手冊》第四版的出版，證實美國精神醫學從心因性理論轉入更為器質取向的方向。同時，也引入許多的疾病標籤，而這些被宣稱是客觀事實的疾病與症候群，在診斷上確實受到政治、文化、種族和性別偏見的影響。從版本的變化中看到篇幅的暴增，似乎越來越多人被診斷患有精神疾病，而精神疾病的種類也越來越多：這算是進步嗎？(抑或只是維持精神醫學再生產的手段？)(p206-7)

結語：現代中的古老問題？

本文考察了精神疾病概念的演變，以及對於瘋人的治療。到了二十一世紀初，精神醫學的功過存著極為不同的看法。自一九六０年代以來，抗精神藥物的革命、病患人權運動與療養院爆發的醜聞結合在一起，使「去監禁化」成為時代潮流，然仍具爭議，去機構化、社區照護或者傳統療養院的方式成了精神醫學本身的迷惘。精神醫學缺少一般醫學在認知與專業上的統一性，而在對象與治療策略上，面對著生物精神社會模式與醫學模式的分裂。同時，「受害者文化」似乎使得心理學與精神醫學學說取代了基督教與人文主義，成為自己、同儕與權威理解自己的方式，只是，精神醫學經常還是被描寫為一門不可信任的專業。是否，「愚人」又搖響身上的鈴鐺了呢？(p210-2)(安：是指聰明的傻瓜嗎？醒世的愚人？我充滿了問號……)