Be a man

6. 精神醫學的興起
　　(瘋狂的機械論化)當「新科學」開始以機械概念重新理解身體，強調固態(器官、神經與纖維)而非液態組成時，體液學說逐漸在醫學社群中失去地位。在醫學物理學所主張的機械概念中，身體這部機器被描繪成遍布管道的流體系統，或是連結肢體與腦部的神經迴路，以電力傳送知覺刺激與發布運動命令。在後笛卡兒時期，靈魂在定義上變得不可褻瀆，醫學只能把瘋狂歸因於身體的損傷。依循此精神，醫生湯瑪斯．威利創造「神經學」一詞，並闡述笛卡兒有關「反射」的概念。當時將瘋狂在本質上視為一種身體疾病的看法，波哈夫教授作了系統性的闡述，他們認為瘋狂最核心的症狀是把缺乏客觀依據的想法誤植為真實存在的事物，身體異常則是這些妄想的原因。隨著這種朝向身體論的轉變，神經系統成為研究與解釋的主要對象。(P130-2)

　　(朝向心理學的轉變)西元一七五０年後，理論取向發生重大變化，經驗主義哲學家洛克與哲人孔狄亞克(Condillac)等人的感覺與知覺理論，捨棄了笛卡兒的先天觀念，強調人類心靈如同白紙，在當時得到越來越多人的認可。洛克主張瘋狂是由於感覺資料在轉化成「意念」的過程中發生了錯誤的連結，這套理論，構成了英法理解瘋狂新方法的核心。威廉．庫倫雖以動力神經心理學為基礎，以「神經症」稱呼所有神經系統失調所造成的疾病，但他認為瘋狂也是一種「不尋常而且通常是過於快速的的意念連結」，造成「錯誤的判斷與不均衡的情感」，這受到來自休姆的影響。庫倫的學生阿諾以洛克心靈哲學為基礎，建構了一個瘋狂的分類。同時期的許多人也強調精神醫學必須以心靈哲學為基礎，指出醫生必須把注意力指向病患透過行為表現出來的心理，而不是身體的器官，使得醫生從照顧病患的取向轉化對成個案心理的系統性觀察。十八世紀末的啟蒙歐洲，心理學新思維與改革運動的結合產生了所謂的「道德療法」，對治療瘋狂抱持樂觀的想法。(p133-8)

　　(法國傳統的精神醫學)皮內醫生(見第五章)最鐘愛的門生是艾斯克霍。艾斯克霍把法國「醫院醫學」重視嚴密臨床觀察的傳統引入精神醫學，從豐富的個案經驗中整理出對於錯覺、幻覺與道德瘋狂極具影響力的觀察報告，發展出新的分類與診斷方式(ex將癲癇與瘋狂分開、拜爾界定「麻痺性痴呆」、杜尚確立「脊髓癆」與梅毒的關係)。夏爾科醫生則致力運用病理解剖技術來釐清龐雜的神經系統症候群，他相信臨床觀察可以澄清許多相關神經－心理異常的自然史與法則，並強調，「在病理與生理法則上，這些疾病與一般疾病並沒有什麼不同。」(他命名了帕金森氏症，並認為歇斯底里可解)(p138-142)

　　(德國傳統的精神醫學)德國精神醫學的最主要根據地在大學，受到大學研究精神的影響，德語世界的精神醫學成為精神疾病器質論與心理論陣營激烈爭辯的戰場。醫生萊爾與海因洛斯發展了心理取向的道德療法，使瘋人臣服於醫生健全而虔誠的人格力量，經過個別的診與與治療，最終恢復自我控制的能力。維也納醫生費伊赫特雷司班也發展出一套以人格為基礎，整合神經生理學、心理學與心理治療的精神醫學。但其他德國與奧地利的精神科醫生拒斥這類「精神學家」，視其為浪漫主義反科學下的胡言亂語，而把研究方向轉向器質理論。(p142-4)
　　在這場爭論中，高爾與史卜兹海默發展出「顱相學」，主張心靈的功能由腦部決定，顱骨的外型則決定並可藉此看出每個人的人格。不只顱相學，各種強調瘋狂器質基礎的「醫學唯物論」都主張唯有受過醫學唯業訓練才能主管精神醫學業務，同時這種唯物論取向也支持實驗室研究，並賦予鎮定劑、通便與放血療法等身體療法的正當性。柏林大學教授葛利辛格奠立了身體精神醫學主要動力、取向　　與權威地位，他熱切地提倡醫學物質主義，大膽地主張「精神疾病是一種腦部疾病」，鼓勵了腦部的病理研究；他也提出了精神疾病漸進性病程的觀點；他為德國的學院精神樹立典範，而其將精神科與神經科結合成大學中的神經精神科，也有深遠的影響。德國一流大學的精神科醫生很少與病患日夜相處，他們關心理論與研究，而不是管理與治療。大學精神醫學的首要目標是藉由有系統的觀察、實驗與解剖，以了解精神疾病的科學真相。(p144-7)

　　(退化理論)德國身體論者大膽宣稱可以解開精神疾病的秘密，但是他們對治療不抱太大希望，對於疾病的興趣遠超過對病人的關心，而且對此不以為意。十九世紀末，療養院病患的充斥，產生了一種治療無用主義的悲觀氣氛，一種新的遺傳理論應運而生──退化理論。退化理論認為遺傳性的退化是一種器質與社會雙重因素造成的現象，它會一代代的累積，最終導致弱智與不孕，沒有任何辦法可以幫助他們擺脫悲慘的命運。此理論有許多的支持者：瑞典人胡斯的酒精中毒概念、馬尼昂則將此概念整合進演化生物學中、左拉的自然主義小說《酒店》則以戲劇化的方式呈現此觀點、其他還包括前述葛利辛格及其後人，都受到此理論的影響，而將某些疾病歸為體質退化造成的異常現象。蒙必斯則探索天賦與瘋狂的關係，把焦點放在優越的退化者上；同時強化輕視女人的偏見。義大利精神科醫生與犯罪學家隆布索認為罪犯與精神病患者是退化返祖遺傳的結果。(p148-152)新大陸則對演化論有較為樂觀的解讀，「神經衰弱」在美國成為家喻戶曉的概念，是文明的產物，並視之為社會菁英份子文明及其不滿的象徵。遺傳、犯罪與瘋狂因刺殺總統刑案而大眾注目焦點；同時精神評估也成為移民控管的一環；基於精神醫學理由的強制節育主張更是早於納粹德國。(152-3)

　　(精神醫學與社會)精神醫學在一八００後才逐漸為社會大眾認識，但精神科醫生多受聘於大學(esp德國)與療養院。一直到十九世紀中葉，當療養院的醫師陸續成立專業組織時，才真正確立了精神醫學的專業地位。精神科醫師無可避免地在公共領域扮演越來越多的角色，特別是在法庭。長久以來，在某些情況下，國家被認為必須擔負其監護瘋人與白痴的責任，而瘋人毋需為其行為負責，因此可以免除刑罰的看法也得到廣泛的認可。區分罪犯與瘋人原先不需醫學專業的鑑定，然而到了十九世紀初，當精神科醫師主張只有受過專業訓練的醫生才能看出某些「局部性」瘋狂，這種作法就有了改變。關於瘋狂抗辯的抗議(誰是惡人？誰是瘋人？)，點出精神醫學與法律對人看法的衝突，使精神醫學的地位與權威受到社會質疑。(p152-4)