Be a man

4.愚人與愚行
　　界定瘋狂是確定社會界限的方式，藉著排斥病態的人，可是維持整體的幻覺。在刻板印象中，人們對於瘋狂有一定的想像。在「瘋狂」的文化當中，「現實」與「象徵」不斷地援引，某些刻板印象讓人們對於瘋狂有著強烈而持續的嚮往，例如「神聖的瘋狂」，並延伸至藝術家身上，認為瘋狂可以激發創造力、想像力，文藝復興時期甚至有「美好的瘋狂」的說法，「抑鬱」也被浪漫化，成為超然脫俗的形象。在這個瘋狂的世界中，「傻瓜」或笨蛋是唯一清醒的人，這是人文主義者所鍾愛的悖說(P78)。因此，在現代早期，瘋狂披上各種不同的外衣，同時體現多方面的複雜意義：道德與醫學、負面與正面、以及宗教與世俗等。智人(homo sapiens)與瘋子或傻子往往是一體的兩面，柏頓宣稱：「我們都曾瘋狂。」瘋狂與理智的界限似乎不是想像中的那麼清晰(想想熱戀中的男女、或政治狂熱份子吧)。(p78-84)
　
　　隨著瘋狂的醫療化、監禁瘋人的潮流、以及理性精神的發揚，對於「聰明的愚人」這個古老形象的嚮往，逐漸成為一個過時陳腐的想法(約1720年後)。科學把瘋狂變成一種病態，療養院的興起則是以社會利益或瘋人自身利益之名，讓瘋狂詩人或作家受到被監禁的威脅。在這段時期的美學觀點中，偉大作家是神智正常的人，藝術家也不是空想家，而是擁有卓越技巧的工匠；瘋狂詩人失去文字創作的權力。這個時代(理性時代)非常尊敬天才，但認為天才是在於心智的平衡與健全。到了浪漫主義時期，詩人們尊崇想像力是人類擁有最神聖的力量，崇尚健康的、英雄的天才形象。但這種形象後來被頹廢派的退化主義(degenerationism)思潮大膽而魯莾地捨棄，巴黎的前衛派作家如福樓拜、波特萊爾等人認為，相對於布爾喬亞偏愛的優雅品味，真正的藝術源自病態，天才的創作必須在痛苦中錘鍊而成。(p85-90)
　
　　從精神醫學的觀點來看，犯罪學大師布羅索認為，藝術家與作家事實上是一群精神不正常的人，甚或要需要治療。佛洛依德則是把藝術視為一種神經症的表現，延續頹廢派加諸於藝術的烙印。某些具有創造力的文人或藝術家，更進一步激發了有關瘋狂／天才的爭論。(p90-1)
　
　　(神經質)同時，文化上關於抑鬱的刻板印象也發生許多轉變。神經質而自戀的體弱多病成為啟蒙時期一個風行的形象(上流社會的憂鬱)。從十八世紀開始，上流社會持續地賦予「神經疾病」(the vapours, the spleen，以及不再被認為是源自子宮而是源自神經系統的hysteria)豐富的社會意義。罹患這些疾病意味著具有細緻的感受力，只有氣質優雅的人才會受其困擾，因此成為一種社會地位的象徵。傳統上，十七、十八世紀，陰鬱天才所具有的迷人魔力是男人的專利；隨著十九世紀中葉女性解放運動的進展，在文化的刻板印象上，女性成為精神疾病的的主要受害者。從維多利亞時期開始，無論是在精神醫學的專業著作，或是在大眾甚至女性自身的心目中，憂鬱、歇斯底里、自殺與自傷行為，都與女性形象緊密地連繫在一起。佛洛依德曾問：「女性究竟要什麼呢？」最後他得到了「陽具欽羡」這個答案。(p91-6)
　
　　雖然愚人的形象或許隱沒了，但是一開始的難題仍未得到解答：世界是否瘋了？或者問：文明是否本身就會讓人精神失常呢？還是文明社會本身就是錯亂的社會？這仍是個爭議不休的問題。(p97)



5.監禁病人

　　(療養院興起前)希臘與羅馬時代以後很長一段時間，瘋人的照護，基本上是家庭的責任，中古歐洲亦是如此。中世紀晚期，開始出現把瘋人聚在一起照顧的機構，經常是以宗教慈善之名設立，後來，宗教情操促成許多療養院的設立，其工作由義務的神職人員充任，直到二十世紀仍舊如此。但因教派的差異，照護的方法也大相徑庭，而且彼此競爭，就好像相互競爭的教育系統一般。(p100-2)

　　(大監禁)根據傅柯的說法，國家與國家政策也在瘋人的監護上扮演一定的角色，收容機構的目的不在於「治療」，而在於管理「治安」，其不只是空間上的隔離，也代表對瘋狂的貶抑。但作者認為傅柯的論証太過簡化，而且時空受限於法國經驗。作者認為其他地方並沒有「大監禁」的歷史，並指出在歐洲與北美，療養院的興起與其說是國家的作為，不如說是商業與專業社會的副產品。私人瘋人院的業主，試圖勸服大眾，隔離處置有助於瘋狂的治療，一八００年，英國被監禁的瘋人多半住在私人療養院中，但因為其注重隱私，因此其歷史並不很清楚。(p103-6)早期療養院大小形式品質不一，一八００以前，沒有任何國家立法要求醫生的介入。然而，從一八二０年代開始通過的一系列法案，先是要求公立療養院必須有醫生執行業務，而後又擴展到私人療養院。作者認為，與其將療養院視為一種中央政策，不如把它看作是在一個服務業正在興起的消費混合經濟體系中，各方之間就需求、權利與責任相互協商的場所，是家人、社區、地方官員、司法人員以及醫療者之間相互達成協議的複雜產物，透過法律，滿足各方動機。(p103-8)

　　(精神醫學的溫床)私立瘋人院進行「瘋狂交易」，但它同時也是促成精神醫學發展成一門技藝與科學的溫室。藉助療養院的實際經驗，精神醫療實作超脫了理論的空談，受到啟蒙時代樂觀氛圍的影響，設計與管理良好的療養院可以恢復瘋人的健康，是當時普遍的主張。如貝蒂和許多追隨者認為，透過為病患特別設計的人際互動「管理」，可以治療其特定妄想與不良行為。不久後，約克避靜院發展出「道德療法」，強調在一個以家庭為藍圖設計出來的環境中，藉由社區生活重建病患的行為。他們放棄「醫藥」、改採「道德」療法，盡可能避免使用身體約束，在(中產)家庭式的氣氛中，以仁慈、溫柔、理性與人性治療病患，並且得到極佳的療效。(p109-112)
　　而在法國也有同樣的發展。皮內醫生支持啟蒙的進步思維，認為如果瘋狂是精神疾病，就只能藉由精神療法治療。他們認為瘋狂導因於患者內在、理性秩序的崩潰。他們的道德與心理官能必須被重建，以讓內在的自我控制取代外在的強制，精神醫學必須重振他們的良知，並認為療養院的封閉環境是最適當的場所。(p113-4)

　　(理想化的療養院)批判的聲音促成療養院的重生。法國一八三八年的法令落實皮內的改革與拿破崙法典的要求，正式要求各省必須設立公立療養院，確保轄區內有足夠的精神醫療設施。它要求瘋人的認知必須由醫療官員來施行，以避免不適當的監禁。英格蘭也有許多改革的法案，以防止不當監禁，一八九零年通過了一項法案，要求所有病患的監禁都必須要有兩位醫生的鑑定認可。但這造成利弊參半的結果：首先阻礙療養院成為更「開放」的空間，只有受正式認定的人才能住進療養院；另一方面，療養院更被認定是作為最後手段的封閉機構，與長期羈留連結在一起。因此，暫時性或未完全瘋狂的個案，無法得到合適的機構照護；而療養院也被孤立於社區之外。美國也有類似的發展，十九世紀的療養院，同時收治私人(付費)與一般(慈善性)的病患，由專精精神醫學的醫生主導，幾名醫生組成美國精神病院協會，後來發展成今日的美國精神醫學會。(p115-8)

　　(作為萬能靈藥的療養院)十九世紀，在整個歐洲地區，療養院的數目與規模迅速地增長，療養院被認為可以解決人口變遷、都巿化與工業化所造成的各種社會問題。療養院內，各種細微調整不斷地進行，並嚐試許多新的措施。英國一帶，本著道德療法的精神，拒絕任何形式的強制約束，透過監督與勞動計劃，改造規訓患者身體並刺激他們的心靈。但歐陸視完全不使用約束的治療方式為英國不切實際的偏見，法、德的改革者以自己的方式積極運用療養院的環境與資源，工作治療得到廣泛支持，設在鄉間的療養院成為一個自主的社群。在法國，「療養院科學」成為一個重要的特色。在歐洲各處，瘋人的照護與治療，成為新興療養院管理「科學」的主題：包括療養院的建築設計、各種不同病人的分類管理，而分類是管理最重要的一環。但療養院從來不乏反對者。(p119-122)

　　(成為問題的療養院)在十九世紀的後三分之一時期裡，一種新的悲觀主義出現，因為治癒率開始不斷下降，公立療養院充斥著長期留院、活死人般的病患。精神醫學對此作出「道德療法」的修正與回應，認為許多瘋狂可能是慢性的、天生的、體質的、遺傳的疾病，除了隔離病患，沒有別的治療方法。療養院成為收容不治瘋人的場所。在這種情況下，公立療養院不斷地擴張，療養院照護從對道德療法的樂觀期待，變成只能專注於安全與鎮定病患等問題，器質性精神醫學主宰院內的照護，鎮定劑成為一種常規治療。(p124-6)

　　(小結)將瘋人機構化的動力是那個時代的標記。它結合了理性國家的責任與巿場經濟的策略，開創了一個對於進步與治療抱持樂觀主義的時代；同時也反映了從宗教往科學世俗主義移動的文化變遷。「理性時代」以來，療養院的高牆成為理性人與其他人的最主要區別，宣告瘋人的「異己性」，並勾勒出可以處置異己的管理環境。